在宅患者のトータルケアを目指す　医療法人ナカノ会

(3) 研修の実施

2012年度研修・実習受け入れ状況（スライド１４）

医療法人ナカノ会は、2008年4月から鹿児島大学医学部の6年生を対象にした実習施設となっていて、毎年10名程度の医学生が実習に来る。

2012年度も4月～6月に10名の医学生が来て、学生実習を行った。実習内容は、朝のスタッフミーティング参加、訪問診療同行、訪問看護同行、ショートレクチャーなどである（スライド１４）。また、2カ所の看護学校の学生や他訪問看護ステーションのスタッフに対し、訪問看護の実習（同伴訪問看護）を実践している。2012年4月1日～2013年3月31日までの医療法人ナカノ会の研修（見学）者は、１１２名である。http://nakanozaitaku.jp/katsudou/kengaku.html　はホームページ上の掲載の許可をいただいた45名の氏名と所属である。

(4) 24時間365日の在宅医療・介護提供体制の構築

平成24年度の診療報酬改定で、機能強化型在宅療養支援診療所の制度の導入で、Ｉクリニック（無床診療所）と連携して、24時間３６５日体制を構築している。毎月一回の診診連携カンファレンスを開催し、患者情報、看取り患者の情報交換などを行っている（スライド１５）。平成25年度からは、Ｈクリニック（無床診療所）、ＩＳクリニック（有床診療所）、も診診連携に加わり、連携の輪を広め、地域に24時間365日の在宅医療・介護提供体制の構築を推進していく予定である。

また、2014年2月オープン予定のケアタウン・ナカノでは、サービス付き高齢者住宅と複合型サービスの導入を計画していて、24時間365日の在宅医療・介護サービス提供体制の構築中である。

(5) 地域包括支援センター・ケアマネジャーを対象にした支援の実施

新たに雇用したケアマネ資格を持つ社会福祉士と看護師により、地域包括支援センターや医療、介護施設へのアウトリーチをかけ、多職種連携のチームメンバーが増加（連携の無かった医療機関等からの在宅医療導入の相談・紹介が増加）した（スライド１６）。

地域包括支援センターに対する、拠点事業の周知とナカノ在宅医療連携拠点センターの紹介を行い、患者さんの情報交換、勉強会（特に第3回かごしま多職種連携勉強会）への参加依頼などを行った。

支援では医療機関の地域連携室と共に退院調整に関わる、在宅医療の導入においてケアマネージャーと共に患者・家族と面談を行うなどした。アウトリーチ時に挙げられた問題点「在宅医療の説明に不安がある」等の改善となり、患者・家族の安心感やスタッフの支援へつながる結果となった。

地域包括支援センターへは、小まめに足を運び事業に理解を示して貰え、今後の地域ケア会議への参加も促される事となった。地域包括支援センターは地域包括ケアの主軸を担っていくとされる存在である。密に連携を持ち地域の問題解決に取り組み、住みやすい地域づくりの一端を共に今後も担っていかなければならいと考える。

(6) 効率的な情報共有のための取組（地域連携パスの作成の取組、地域の在宅医療・介護関係者の連絡様式・方法の統一など）

新たに雇用したケアマネ資格を持つ社会福祉士と看護師により、今までそれぞれ担当の看護師が対応していた相談受付―新患面談―退院時共同指導に、専任の社会福祉士と共同で対応する事で、チーム全体の情報の一元化が図れ、より質の高い多職種連携が可能となった。

法人外に向けてのセキュリティーも考慮に入れて、グラウドコンピューティングの技術を用いた多職種連携のためのＩＣＴシステムであるカナミックシステムを導入した。それに伴い、2012年１1月26日には、鹿児島県医師会館で、関連スタッフ（多職種）を集め勉強会を開催し、約70名の参加者を得た（スライド１７）。

現在、このカナミックシステムを利用して、実際の実務（多職種連携）で、システムの実証実験を行い、本カナミックシステムを更に利用しやすい多職種連携システムに進化させようと、メーカーと共同でシステムのレベルアップにチャレンジしている（現場で実際に使用することで、メーカー側にフィードバックして、更に使い勝手の良いＩＣＴシステムに進化するように働きかけている）。

(7) 地域住民への普及・啓発

地域住民に向けての懇話会（西地区在宅医療懇話会）を医療法人ナカノ会の医師（中野）が講師として、３回開催した。参加者は、第１回懇話会が２５名、第２回懇話会が１４名、第３回懇話会が７名であった（スライド１８）。

我々のアウトリーチ（広報）活動が不十分だったのか、本拠点事業が国の事業ということが地域住民（行政末端）に周知されておらず、医療法人ナカノ会の個人的な宣伝活動と誤解され、第２回懇話会では、会場に地域の公民館を借りることすらできず、集会所での開催となった。

全体的に参加者が少なく減少傾向であった理由として、今までの広報活動は、ＩＣＴ（ＣＮＫ－ＭＬなど）を使っての広報が多かったが、直接住民への働きかけが不十分なためと考えられた。今後、地域住民への働き掛けは、アナログ的なアプローチも重要と思われた（直接足を使っての働きかけはしたが、不十分であった結果と思われる）。

４　特に独創的だと思う取り組み

特に独創的だと思う取り組みについては、（スライド1９）にまとめた。そもそも、本拠点事業が目指す事業は、13年前の医療法人ナカノ会の理念であり、多職種連携で機能する地域連携在宅医療システムの構築を目指した医療法人ナカノ会の13年間の取り組みそのものが独創的で先進的な取り組みと考える。

今回の拠点事業では、医療法人ナカノ会が過去13年間行ってきた事業（で得た経験・知識）を、鹿児島県（肝属郡医師会立病院の拠点事業と連携して）や、九州全般（九州拠点事業ＭＬの開設、南九州・沖縄ブロック発表会の開催など）に拡散、推進することができ、連携拠点施設間の連携を図ることができ、大いなる成果を上げたと考える。

医療法人ナカノ会の開設以来13年間の活動におけるＩＣＴの活用は全国でも先進的なもので、特にCNK-MLの活用における全国規模でのＩＣＴの活用は、全国の拠点事業所間での情報交換でも有効であったと思われる。

また、ＣＮＫ－ＭＬを通じての2006年～2010年までの過去10回に渡る在宅医療の勉強会http://nakanozaitaku.jp/renkeikyoten/carenet.html　は、本拠点事業の以前に実践した教育活動で、先進的な取り組みであったと言えよう。

５　地域の在宅医療・介護連携に最も効果があった取り組み

本拠点事業の各タスクに対する取り組みは、（スライド２０）にまとめた。この中で、ナカノ在宅医療連携拠点センターで特徴的で、地域の在宅医療・介護連携に最も効果があった取り組みは、（スライド２０）の６、ＩＣＴの活用、であろう。前述のようにＣＮＫ－ＭＬを介しての、在宅医療の推進普及の活動は、2006年から開始している。

ＣＮＫ－ＭＬの経験から、今回、新たに、九州地域17カ所の拠点事業所の連携を図るために、2012年11月7日に、ナカノ在宅医療連携拠点センターでは九州在宅医療連携拠点ＭＬを立ち上げた。本ＭＬを利用して、九州各拠点事業所間の情報交換が可能となり、2013年2月3日には、鹿児島県医師会館にて、南九州・沖縄ブロックの拠点事業の発表会を開催でき、90名の参加者で活発な討論が行われた（スライド２１）。http://nakanozaitaku.jp/renkeikyoten/katsudoublock.html

拠点事業（スライド２０）

南九州・沖縄ブロック拠点事業発表会（スライド２１）

また、2013年3月9日には、同じ鹿児島県の拠点事業である肝属郡医師会立病院の拠点事業のシンポジウムに呼ばれ、中野（医療法人ナカノ会）は、基調講演を行い、シンポジウムに参加した。

医療法人ナカノ会は、都市部の鹿児島市で、効率的な在宅医療システムが必要だと考え、13年間活動を通じて、多職種連携で機能するネットワーク型在宅医療・介護システムを構築し、更なる進展を目指し、本拠点事業に応募した（参考文献）。

一方、肝属郡医師会立病院は、過疎地域で、医療崩壊が起き、２004年には17名いた常勤医が、2012年には7名に減じ、医療、介護関係者がみんな困っている中で、必要に迫られて、多職種連携チームが誕生した。医療・介護資源が豊富にある鹿児島市に対し、過疎地である肝属地区では、資源も少ない、人も少ない、サービスも少ない状況で、どのような医療・介護サービスを提供するかに苦慮して、結果的に、多職種連携チームが創出された。

このように本シンポジウムでは、必要に迫られ地域包括ケアシステムの構築が求められている過疎地に、都市部で培われた医療法人ナカノ会の在宅医療・介護の経験と知識が活用できる、新たな連携（拠点事業間の連携）の可能性が示唆された（スライド２２．２３）。

肝属郡医師会在宅医療連携拠点事業シンポジウム（スライド２２、２３）

６　苦労した点、うまくいかなかった点

苦労した点、うまくいかなかった点については、（スライド２４）にまとめた。今回の拠点事業を通じて痛感したことは、地域を動かすには、行政や医師会など公的機関との連携が必須だということである。鹿児島県には音頭をとって、地域の関係者（ステークスフォルダー）を広く、多く集めていただき、2013年1月19日、20日には、鹿児島県地域リーダー研修会が開催でき、大きな成果を上げることができた。このように本拠点事業では、鹿児島県には大いに感謝しているのであるが、全体的にみれば、鹿児島県や鹿児島市などの行政の、在宅医療への周知度、認識はまだまだ低いと言わざるを得ない現状と考える。むしろ、医療・介護サービスが不足している肝属郡医師会立病院みたいな過疎地域の行政の方が、その認知度は高いような印象であった（肝属郡医師会立病院のシンポジウムに参加して）。

本拠点事業では、鹿児島県医師会の副会長や在宅医療担当理事にも多大な協力をいただいたが、逆に鹿児島県医師会からは、拠点事業の勉強会の後援もいただけないくらい本拠点事業は地域医師会には認知度の低いものであった。

本拠点事業で学んだことは、地域を動かすには、以上公的機関のステークスフォルダーと密接な連携が必要あることである。今後、行政や医師会などと更に密な連携を模索して、鹿児島地域に、機能する地域包括ケアシステムを構築していきたいと考える。

また、地域に向けた勉強会では、直接、地域住民、行政に向けたアプローチが必要で、ＩＣＴとは逆のアナログ的アプローチ（直接的な働きかけ）も重要なことを学んだ。

これらの経験をもとに、今後、ＩＣＴ、顔の見える関係を使い分けながら、鹿児島市地域に本格的に機能する地域包括ケアシステムを構築していきたい。

７　これから在宅医療・介護連携に取り組む拠点に対するアドバイス

在宅医療・介護連携拠点の目指すものは、各地の事情に即した、地域包括ケアシステムの構築である。これから在宅医療・介護連携に取り組む拠点においては、先に拠点事業に取り組んだ事業所の経験と知識を共有して、地域にあった独自の地域包括ケアシステムを構築することである。

その意味では、５、で紹介した、医療法人ナカノ会と肝属郡医師会立病院のような拠点事業所間の情報交換、連携は非常に重要と思われる。

８　最後に

本拠点事業とは別に、医療法人ナカノ会では、ケアタウン・ナカノ構想を抱き、2014年2月には、第1期計画を開始予定である（ただ今第1期計画施設を建設中）。（スライド2５）にその全体構想を示したが、第1期計画では、サービス付き高齢者住宅、複合型サービスを取り入れ、既に展開している在宅医療と連携して、24時間365日の在宅医療・介護サービス提供体制を構築し、最期まで地域で生きる（看取りに対応した）在宅医療・介護システムの構築を目指す。この構想は、狭く患者を囲うのではなく、ケアタウン・ナカノを在宅医療・介護の連携拠点として、広く、鹿児島市全体に多職種連携で機能する在宅医療・介護システムを提供すもので、ケアタウン・ナカノ構想が在宅医療連携拠点事業そのものなのである。

医療法人ナカノ会の13年の歩みと、本拠点事業、ケアタウン・ナカノ構想については、「在宅医療が日本を変えるーキュアからケアへのパラダイムチェンジ」のタイトルで一冊の本にまとめた（参考文献）。